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□邮寄  □电子邮件  □传真  □自行领取  □现场查阅

申请人签字(盖章):                                    年    月     日

备注:1、个人提出政府信息申请时，请提供有效身份证明材料;2、法人或其他组织提出政府信息申请时，请提供法人或其他组织营业执照(组织机构代码)复印件。